__________________________________________________

                                               (Ф.И.О., должность сотрудника)

                         __________________________________________________

                                     (наименование государственного органа)

                         От _______________________________________________

                                 (Ф.И.О., гражданина, наименование организации)

                         __________________________________________________

            (место жительства, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ

гражданина (представителя организации)

по фактам коррупционных проявлений

Сообщаю, что:

1. ____________________________________________________________________

(описание обстоятельств, при которых гражданину (представителю организации)

___________________________________________________________________________

 стало известно о случаях склонения его к совершению коррупционных правонарушений)                   

___________________________________________________________________________

(дата, место, время, другие обстоятельства)

2. ____________________________________________________________________

(подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые должен

___________________________________________________________________________

был бы совершить гражданин (представитель организации) по просьбе обратившихся лиц)

3. ____________________________________________________________________

(все известные сведения о лице, склоняющем к коррупционному правонарушению)

4. ____________________________________________________________________

(способ, обстоятельства склонения к коррупционному правонарушению

___________________________________________________________________________

(подкуп, угроза, обман и т.д.), а также информация об отказе (согласии)

___________________________________________________________________________ принять предложение лица о совершении коррупционного правонарушения)

    ________________             _________________                                        Ф.И.О.

                      (дата)                                             (подпись)