_________________________________

                                           (Руководителю органа, в который

                                                 подается заявление)

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                           (фамилия и инициалы, должность

                                               лица, сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов),  полученного(ых)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

                      другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного(ых) на хранение "__" ________ 20__ г. по акту приема-передачи

N ________.

    ________________             _________________                                        Ф.И.О.

        (дата)                                         (подпись)