Председателю

Мантуровского районного суда

Костромской области

                                             от __________________________

                                                  (наименование должности)

                                              _____________________________

                                                  (Ф.И.О. номер телефона)

                                              _____________________________

Уведомление

о возникновении конфликта интересов или о возможности

его возникновения на государственной гражданской службе

Сообщаю, что:

1. ________________________________________________________________________

       (Описание личной заинтересованности, которая приводит или может

___________________________________________________________________________

               привести к возникновению конфликта интересов)

2. ________________________________________________________________________

       (Описание должностных обязанностей, на исполнение которых может

___________________________________________________________________________

    негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)

3. ________________________________________________________________________

                          (Дополнительные сведения)

___________________________________________________________________________

____________                         _________________________                    ___________________________

   (дата)                                                     (подпись)                                                              (фамилия)